Tribunale per i diritti del Malato – Riviera del Brenta Sedi di Dolo Oriago Mira
Tel. 041/5133568 Cell. 338 9460788
Titolo_________________________________________________Scheda di segnalazione N°_____
Data Le parti /
Dati del dichiarante
Nome________________________ Cognome___________________________________________
Residente a____________________ in Via ______________________________________ n° ____
C.A.P: __________ Email: __________________ Tel. abitazione _________________________
cell._____________________ Altri recapiti telefonici: ___________________________________
Dati del soggetto se diverso dal dichiarante
Nome_________________________Cognome__________________________________________
Dati della struttura sanitaria oggetto di segnalazione
Tipo di struttura (ospedale, clinica, ambulatorio, ecc.)_____________________________________
Indirizzo completo_________________________________________________________________
Reparto______________________Divisione_____________________Primario________________
Dati riferiti agli eventuali operatori oggetto di segnalazione
Nome_________________________Cognome__________________________________________
Qualifica________________________________________________________________________
Il TDM mi è stato segnalato da_______________________________________________________
Consenso al trattamento dei dati personali generali e sensibili
Prendo atto che i dati personali generale e sensibili da me rilasciati al Tribunale per i Diritti del Malato di Dolo
saranno trattati con la massima tutela e riservatezza e secondo quanto stabilito dalla legge 675/96 in particolar modo
per la gestione dei dati sensibili. Autorizzo espressamente il TDM a trasmettere i miei dati personali e sensibili ai loro
consulenti di fiducia, quali medici legali ed avvocati, ed ai destinatari della segnalazione. Sono pure a conoscenza
della possibilità prevista dalla medesima legge di verificare, aggiornare e rettificare i medesimi dati su semplice mia
richiesta scritta tramite raccomandata inviata al responsabile dati del TDM di Dolo. Allo stesso modo potrò richiederne
la loro cancellazione in qualsiasi momento.
Dolo, lì____________________________Firma leggibile_________________________________
Descrizione:
Allego solamente documentazione fotocopiata
Firma ________________________
Tribunale per i diritti del Malato – Riviera del Brenta Sedi di Dolo Oriago Mira
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196.
I
Informazioni rese al momento della raccolta:
I dati personali sono raccolti e memorizzati per il trattamento informatico connesso alle
Attività dell’associazione (consultazione, utilizzo necessario a soddisfare la richiesta degli interessati,elaborazione puntuale e statistica);
la comunicazione dei dati è facoltativa,
tuttavia, essendo necessario accertare che il consenso al trattamento dei dati sia prestato dal
diretto interessato o da una persona da questi espressamente delegata, l’eventuale rifiuto di fornire i dati personali potrebbe ostacolare l’espletamento del servizio.
I dati personali potranno essere comunicati agli operatori, ai consulenti e ai soggetti di Cittadinanzattiva che , a vario livello, possono essere coinvolti nella trattazione del caso al fine di fornire al cittadino la consulenza.
L’interessato ha diritto di ottenere l’accesso ai dati personali che lo riguardano ai sensi dell’art. 7 del D.Lgs. 196/3.
Titolare del trattamento dei dati personali è Cittadinanzattiva-RegioneVeneto-Assemblea Riviera del Brenta.
Il responsabile del trattamento dei dati personali è il Coordinatore dell’Assemblea.
Gli incaricati sono i Volontari TDM
II Informativa di cui all’art. 7 del decreto Legislativo del 30 giugno 2003 n. 196.
Diritti dell’interessato.
L’interessato ha diritto a:
Conoscere l’esistenza di un trattamento dei dati che lo riguardano.
Conoscere l’informativa di cui all’articolo 13 D.Lgs. 196/03.
Ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati che lo riguardano, ovvero la loro cancellazione, trasformazione in forma anonima o blocco ove siano trattati in difformità dalla legge e conservati oltre il tempo strettamente necessario.
Ottenere l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati.
Di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta.
Ottenere l’attestazione che le operazioni di cui alla lettera c) e d) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si riveli impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto del tutelato.
III Dati sensibili ex art. 4 del D.Lgs. 196/3
Dati sensibili; Dati personali idonei a rivelare l’origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose e politiche, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l’adesione ai partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico, o sindacale nonché dati personali idonei a rilevare lo stato di salute e la vita sessuale.
Ezenia s.r.l.