LA CARTELLA CLINICA

1. CHE COSA E’ LA CARTELLA CLINICA

La cartella clinica consiste in un diario giornaliero nel quale gli operatori sanitari registrano tutte le informazioni riguardanti lo stato di salute del paziente, la diagnosi, le terapie, le analisi e gli accertamenti strumentali cui esso viene sottoposto.

 La cartella è un atto pubblico, nel senso di un atto finalizzato a una pubblica funzione. Pertanto la sua regolare compilazione deve seguire alcune regole, in modo da rendere tale documento corrispondente al suo scopo: deve essere costantemente aggiornata, completa e soprattutto leggibile in ogni sua parte. Ogni alterazione, incompletezza e altro difetto costituiscono reato perseguibile dal magistrato (falso materiale, art. 476 del codice penale).

Gli operatori sanitari, quindi, sono tenuti a:

- compilare la cartella quotidianamente (in particolare è il prima­rio che ha questo onere);

- rendere possibile l"identificazione dei soggetti responsabili, at­traverso firme leggibili e timbri;

- raccogliere dal malato e trascrivere tutte le informazioni neces­sarie a un’anamnesi completa;

- facilitare l"eventuale passaggio del degente ad altra struttura for­nendo con rapidità e precisione tutta la documentazione inerente al caso;

- far prendere visione della documentazione al medico di famiglia e ad altri medici in modo che essi possano eventualmente espri­mere un parere sulle cure da effettuare (consulti).

La cartella clinica deve contenere, ai sensi del D. M. 5/8/1977:

- la diagnosi di entrata

- le generalità complete  del paziente

- l’anamnesi personale e familiare

- l’esame obiettivo

- gli esami di laboratorio e specialistici

- la diagnosi

- la terapia

- gli esiti e i postumi

Durante la degenza il responsabile della compilazione, della conservazione e della buon tenuta è il primario del reparto.

Purtroppo ancora non è divenuta prassi comune in tutti gli ospedali italiani la cartella clinica infermieristica, che invece rappresenta un ulteriore elemento di giudizio della situazione sanitaria, soprattutto dal punto di vista del controllo sulla somministrazione delle terapie e sull"assistenza del malato.

2. La conservazione della cartella clinica e degli altri accertamenti diagnostici.

La cartella clinica va opportunatamente conservata e archiviata in luoghi propri, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili a estranei.

La perdita di tale documentazione configura una responsabilità da parte dell’amministrazione ospedaliera. Una volta dimesso il paziente, ne è responsabile il direttore sanitario (non più il primario del reparto).

Tutta la materia inerente la conservazione è regolata dal DPR 30 settembre 1963 n. 1409 sull"ordinamento degli archivi di stato, dal DPR 128 del 27/3/1969 e soprattutto dalla circolare n. 61 del 19 dicembre 1986 del Ministero della Sanità.

La circolare del 1986 (ultimo atto emesso in tale materia) stabilisce che le cartelle cliniche unitamente ai relativi referti vadano conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale. Per quanto riguarda radio­grafie ed altri esami diagnostici effettuati, questi devono essere conservati almeno per venti anni.

La cartella inoltre è un atto che deve rimanere riservato. La illegittima divulgazione del suo contenuto può condurre a conseguenze di ordine penale. Essa costituisce un bene di cui risulta proprietario l’ente ospedaliero.

3. Il diritto di accesso alla documentazione  (visione e rilascio) e i consulti esterni

Secondo quanto previsto dalla legge n. 241 del 1990 (sull’accesso agli atti della pubblica amministrazione) e da recenti leggi regionali il paziente ricoverato ha diritto a prendere visione della propria cartella clinica durante la degenza. Lo stesso diritto ha anche il medico di famiglia, il quale dovrebbe essere comunque in stretto collegamento con i medici del reparto e garantire la trasmissione di più informazioni possibili sul paziente (art. 31 dell’Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale 1998/2000 - sull’accesso del medico di famiglia in ambiente di ricovero; DPR 128/1969 sul diritto del paziente alla visione della cartella).

Se si ritiene necessario procedere con un  consulto esterno finalizzato ad acquisire il parere di altri medici o di centri specializzati in Italia e all’estero, il paziente ha diritto di ottenere una relazione medica esaustiva sulla sua situazione clinica, redatta dal proprio medico curante che ha accesso alla documentazione medica . Come è detto anche all’art. 21 del nuovo codice di deontologia dei medici, il primario deve rendersi disponibile, consapevole che comunque tale consulto non è teso a incrinare il rapporto di fiducia instaurato con il paziente, ma è diretto solo ad arricchire il quadro clinico.

Ogni cittadino che è stato ricoverato in una struttura sanitaria ha diritto ad avere tutta la documentazione dopo le dimissioni dall’ospedale. Le amministrazioni sanitarie sono tenute a consegnare copia della cartella clinica entro pochi giorni e a costi ridotti. La quantità di giorni per il rilascio varia a seconda di quanto è previsto nelle carte dei servizi delle singole aziende sanitarie e dalla normativa regionale. Ad ogni modo, non può superare i 30 giorni, come è stabilito al livello nazionale dalla legge n. 241 del 1990 circa l’accesso agli atti amministrativi. Anche per quanto riguarda i costi, essi devono essere ridotti e quindi riferirsi alla sola riproduzione. In molte Regioni è stato stabilito un limite che si aggira sui 20 € (cifra forfettaria che non comprende la riproduzione di radiografie o altri referti per i quali si richiedano strumenti tecnici particolari) .

E’ da notare la contraddizione tra la norma che regola il dovere di conservazione dei documenti da parte delle strutture sanitarie e quella che stabilisce il diritto del paziente al possesso di tutte le informazioni che riguardano il suo stato di salute.  Infatti, nel caso di documentazione non duplicabile (ad esempio referti bioptici o vetrini) l’ospedale può pretendere delle garanzie a propria tutela: dalla  sottoscrizione di una liberatoria al pagamento di una cauzione in denaro, fino all’autorizzazione di visionare il materiale solamente all’interno della struttura.

Per i minori, gli interdetti e gli inabilitati ha diritto di accesso ai dati clinici la persona che detiene la tutela giuridica (genitori, tutori, curatori).

In caso di decesso del malato, i parenti possono chiedere la documentazione, quali eredi diretti, dimostrando il rapporto di parentela attraverso un atto notorio o un certificato richiesto al Comune.

Qualora ci fosse un ritardo o un rifiuto immotivato nel rilascio della cartella clinica, è possibile formulare una denuncia per omissione di atti d’ufficio ai sensi dell’art. 328 del codice penale.

4. La cartella clinica e le case di cura private    

Anche le case di cura private sono tenute a conservare la do­cumentazione clinica e darne copia al paziente. Infatti, pur non essendo obbligate dalla legge che regola gli atti della Pubblica Amministrazione, sono soggette al DM 5/8/1977 il quale prevede, tra i doveri del direttore sanitario, il rilascio delle copie delle cartelle cliniche ai malati assistiti nella struttura (art. 19).

5.   In pratica...

Per quanto riguarda il rilascio della cartella clinica, se alla prima richiesta viene rifiutato o c"è una evidente perdita di tempo, il cittadino può fare una diffida ai sensi della legge 241/90 (vedi fac-simile allegato in fondo al sussidio).

Se il ritardo permane, si può presentare denuncia alle autorità competenti (carabinieri, polizia, Procura della Repubblica) per omissione di atti d’ufficio.

Il cittadino deve accertarsi che la cartella clinica sia completa e non in estratto e, di  conseguenza, ha diritto a pretendere tutta la documentazione che è stata prodotta, perché è l"unico modo per poter individuare elementi circa la responsabilità professionale del personale medico e infer­mieristico.

In caso di alterazione o incompletezza nei contenuti, che sia evidente e dimostrabile, il responsabile, e cioè il primario, può essere denunciato per il reato di falso ideologico.

Se, in attesa del rilascio, si sospetta che la documentazione possa essere alterata per coprire una responsabilità del personale ospedaliero (ad esempio nel caso di un presunto errore diagnostico o terapeutico) si può chiedere il sequestro della cartella clinica alle sopraccitate autorità competenti, motivando accuratamente.

6. La cartella clinica e la verifica della qualità

La cartella clinica è oggetto di studio da parte di medici e di esperti del settore che si stanno interessando sia alla sua informa­tizzazione sia al suo perfezionamento dal punto di vista della completezza e accuratezza dei dati in modo da consentire una base scientifica per le ricerche epidemiologiche ecc. In particolare,va sottolineato che la Società per la Revisione e la verifica della qua­lità (VRQ) è impegnata ormai da anni sul tema della cartella clini­ca in relazione alla professionalità degli operatori e della qualità delle prestazioni. Viene, a questo proposito, sottolineato che la corretta compilazione della cartella clinica fa parte della valuta­zione della qualità delle cure (medical audit) la quale comporta la revisione e la verifica, mediante confronto, delle esperienze e de­gli atti degli operatori sanitari. Nei processi di revisione della qua­lità delle cure, la cartella clinica è citata in una delle fasi decisiona­li della valutazione come documento di indagini retrospettive per giudizi obiettivi sulla realtà esistente, al fine di pervenire a posi­tive modifiche comportamentali professionali.

7. Riferimenti

Oltre alle norme richiamate può essere utile fare riferimento ai testi di

Aldo Gattai, La cartella clinica (ed. OEMF, 1990).

L. Palmieri, A. M. Mucci, La cartella clinica  (Liviana Edizioni, 1990)

M. C. Sacchetti, A. Musumeci, Tutela dei diritti del malato: la normativa regionale  (CNR Istituto delle regioni, 1991)

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