Cartella clinica

LA CARTELLA CLINICA

Richiedere copia della cartella clinica è un diritto
Avere accesso alla propria cartella clinica completa ed esatta è un diritto di ogni cittadino; in caso di ritardi immotivati nella consegna, di rifiuto o difficoltà inspiegabili che la struttura pone di fronte alla richiesta, i cittadini possono sporgere una formale denuncia per “omissione di atti d’ufficio” all’autorità giudiziaria, ai sensi dell’articolo 328 del codice penale.

legge 8 marzo 2017 n 24    –  Art. 4 Trasparenza dei dati

Le prestazioni sanitarie erogate dalle strutture pubbliche e private sono soggette all’obbligo di trasparenza, nel rispetto del codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196.

La direzione sanitaria della struttura pubblica o privata, entro SETTE GIORNI  dalla presentazione della richiesta da parte degli interessati aventi diritto  in conformita’ alla disciplina sull’accesso ai documenti amministrativi e a quanto previsto dal codice in materia di protezione dei dati personali, di cui al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, fornisce la documentazione sanitaria disponibile relativa al paziente, preferibilmente in formato elettronico;  le eventuali integrazioni sono fornite, in ogni caso, entro il termine massimo di trenta giorni dalla presentazione della suddetta richiesta.  

Entro novanta giorni dalla data di entrata in vigore della presente legge, le strutture sanitarie pubbliche e private adeguano i regolamenti interni adottati in attuazione della legge 7 agosto 1990, n. 241, alle disposizioni del presente comma. 3.

Le strutture sanitarie pubbliche e private rendono disponibili, mediante pubblicazione nel proprio sito internet, i dati relativi a tutti i risarcimenti erogati nell’ultimo quinquennio, verificati nell’ambito dell’esercizio della funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario (risk management) di cui all’articolo 1, comma 539, della legge 28 dicembre 2015, n. 208, come modificato dagli articoli 2 e 16 della presente legge. 4.

All’articolo 37 del regolamento di polizia mortuaria, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 settembre 1990, n. 285, dopo il comma 2 e’ inserito il seguente: «2-bis. I familiari o gli altri aventi titolo del deceduto possono concordare con il direttore sanitario o sociosanitario l’esecuzione del riscontro diagnostico, sia nel caso di decesso ospedaliero che in altro luogo, e possono disporre la presenza di un medico di loro fiducia». http://www.gazzettaufficiale.it/eli/id/2017/03/17/17G00041/sg

Che cosa e’ la cartella clinica

La cartella clinica consiste in un diario giornaliero nel quale gli operatori sanitari registrano tutte le informazioni riguardanti lo stato di salute del paziente, la diagnosi, le terapie, le analisi e gli accertamenti strumentali cui esso viene sottoposto.
La cartella è un atto pubblico, nel senso di un atto finalizzato a una pubblica funzione. Pertanto la sua regolare compilazione deve seguire alcune regole, in modo da rendere tale documento corrispondente al suo scopo: deve essere costantemente aggiornata, completa e soprattutto leggibile in ogni sua parte. Ogni alterazione, incompletezza e altro difetto costituiscono reato perseguibile dal magistrato (falso materiale, art. 476 del codice penale).
Gli operatori sanitari, quindi, sono tenuti a:
-compilare la cartella quotidianamente (in particolare è il primario che ha questo onere);
-rendere possibile l’identificazione dei soggetti responsabili, attraverso firme leggibili e timbri;
-raccogliere dal malato e trascrivere tutte le informazioni necessarie a un’anamnesi completa;
-facilitare l’eventuale passaggio del degente ad altra struttura fornendo con rapidità e precisione tutta la documentazione inerente al caso;
-far prendere visione della documentazione al medico di famiglia e ad altri medici in modo che essi possano eventualmente esprimere un parere sulle cure da effettuare (consulti).
La cartella clinica deve contenere, ai sensi del D. M. 5/8/1977:
-la diagnosi di entrata
-le generalità complete del paziente
-l’anamnesi personale e familiare
– l’esame obiettivo
-gli esami di laboratorio e specialistici

-la diagnosi
-la terapia
– gli esiti e i postumi
Durante la degenza il responsabile della compilazione, della conservazione e della buon tenuta è il primario del reparto.
La corretta compilazione della cartella clinica fa parte della valutazione della qualità delle cure da parte dell’equipe medica ed è quindi un ‘oggetto’ importante sia per il medico che per il cittadino.
Purtroppo ancora non è divenuta prassi comune in tutti gli ospedali italiani la cartella clinica infermieristica, che invece rappresenta un ulteriore elemento di giudizio della situazione sanitaria, soprattutto dal punto di vista del controllo sulla somministrazione delle terapie e sull’assistenza del malato.
La conservazione della cartella clinica e degli altri accertamenti diagnostici.
La cartella clinica va opportunamente conservata e archiviata in luoghi propri, non soggetti ad alterazioni climatiche e non accessibili a estranei.
La perdita di tale documentazione configura una responsabilità da parte dell’amministrazione ospedaliera. Una volta dimesso il paziente, ne è responsabile il direttore sanitario (non più il primario del reparto).
La circolare del 1986 (ultimo atto emesso in tale materia) stabilisce che le cartelle cliniche unitamente ai relativi referti vadano conservate illimitatamente poiché rappresentano un atto ufficiale. Per quanto riguarda radiografie ed altri esami diagnostici effettuati, questi devono essere conservati almeno per venti anni.
La cartella inoltre è un atto che deve rimanere riservato. La illegittima divulgazione del suo contenuto può condurre a conseguenze di ordine penale. Essa costituisce un bene di cui risulta proprietario l’ente ospedaliero.
Il diritto di accesso alla documentazione (visione e rilascio) e i consulti esterni
Secondo quanto previsto dalla legge n. 241 del 1990 (sull’accesso agli atti della pubblica amministrazione e da leggi regionali, il paziente ricoverato ha diritto a prendere visione della propria cartella clinica durante la degenza. Lo stesso diritto ha anche il medico di famiglia, il quale dovrebbe essere comunque in stretto collegamento con i medici del reparto e garantire la trasmissione di più informazioni possibili sul paziente (art. 42 comma 2 lettera a del nuovo Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale 23/marzo 2005 – sull’accesso del medico di famiglia in ambiente di ricovero; DPR 128/1969 sul diritto del paziente alla visione della cartella). Se si ritiene necessario procedere con un consulto esterno finalizzato ad acquisire il parere di altri medici o di centri specializzati in Italia e all’estero, il paziente ha diritto di ottenere una relazione medica esaustiva sulla sua situazione clinica, redatta dal proprio medico curante che ha accesso alla documentazione medica . Come è detto anche all’art. 21 del nuovo codice di deontologia dei medici, il primario deve rendersi disponibile, consapevole che comunque tale consulto non è teso a incrinare il rapporto di fiducia instaurato con il paziente, ma è diretto solo ad arricchire il quadro clinico.
Ogni cittadino che è stato ricoverato in una struttura sanitaria ha diritto ad avere tutta la documentazione dopo le dimissioni dall’ospedale. Le amministrazioni sanitarie sono tenute a consegnare copia della cartella clinica entro i termini della sopracitata legge 8 marzo 2017 n 24 e a costi ridotti. 
Si può richiedere copia della cartella clinica che include i relativi referti, e copia del materiale iconografico (radiografie, Tac, Risonanze magnetiche, copia di ecografie, elettrocardiogrammi su cartaceo o su dischetto). Anche per il rilascio di questo materiale, Il costo dovrà essere relativo alle sole spese di duplicazione. Ovviamente questi costi, sono un po’ più sostenuti proprio per l’utilizzo di tecniche particolari di riproduzione.
Se si tratta di documentazione non duplicabile, come referti bioptici o vetrini, essendo la struttura responsabile del mantenimento ed essendo tenuta a conservare questi materiali per un tempo non superiore ai 10 anni, per il rilascio del materiale saranno richieste delle garanzie più specifiche che vanno dalla sottoscrizione di una liberatoria, al pagamento di una cauzione in denaro, fino all’autorizzazione di visionare il materiale solamente all’interno della struttura. Per i minori, gli interdetti e gli inabilitati ha diritto di accesso ai dati clinici la persona che detiene la tutela giuridica (genitori, tutori, curatori).
In caso di decesso del malato, nel rispetto della nuova normativa in materia di dati personali e sensibili, la richiesta di rilascio della cartella clinica deve essere presentata da tutti gli eredi legittimi attraverso un atto di notorietà, e debitamente motivata. Può bastare una motivazione generica come la necessità di conoscere le modalità con cui il proprio congiunto è stato assistito durante il ricovero.
La cartella clinica e le case di cura private
Anche le case di cura private sono tenute a conservare la documentazione clinica e darne copia al paziente. Infatti, pur non essendo obbligate dalla legge che regola gli atti della Pubblica Amministrazione, sono soggette al DM 5/8/1977 il quale prevede, tra i doveri del direttore sanitario, il rilascio delle copie delle cartelle cliniche ai malati assistiti nella struttura (art. 19).
Il cittadino deve accertarsi che la cartella clinica sia completa e non in estratto e, di conseguenza, ha diritto ad entrare in possesso di tutta la documentazione che è stata prodotta, perché è l’unico modo per poter individuare elementi circa la responsabilità professionale del personale medico e infermieristico.
In caso di alterazione o incompletezza nei contenuti, che sia evidente e dimostrabile, il responsabile, e cioè il primario, può essere denunciato per il reato di falso ideologico.
Se, in attesa del rilascio, si sospetta che la documentazione possa essere alterata per coprire una responsabilità del personale ospedaliero (ad esempio nel caso di un presunto errore diagnostico o terapeutico) si può chiedere il sequestro della cartella clinica alle sopraccitate autorità competenti, motivandolo accuratamente.

Tutta la materia inerente la conservazione è regolata dal DPR 30 settembre 1963 n. 1409 sull’ordinamento degli archivi di stato, dal DPR 128 del 27/3/1969 e soprattutto dalla circolare n. 61 del 19 dicembre 1986 del Ministero della Sanità.
Trasmissione di più informazioni possibili sul paziente (art. 42 comma 2 lettera a del nuovo Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale 23/marzo 2005 – sull’accesso del medico di famiglia in ambiente di ricovero; DPR 128/1969 sul diritto del paziente alla visione della cartella).

Sintesi: quali sono gli obblighi di conservazione del materiale sanitario da parte degli ospedali e delle Aziende Ospedaliere in regime di ricovero
-le cartelle cliniche di ricoveri ordinari, day hospital, day surgery devono essere conservati per un tempo illimitato.
-La documentazione iconografica radiologica, ed ogni materiale diagnostico (ecografia, preparati istologici o citologici), tracciati, fotografie e filmati devono essere conservati per un periodo di almeno 10 anni (D.M. San del 14 febbraio 1997)
-I relativi referti sono conservati per un tempo illimitato.

Cartelle cliniche: novità dal Garante della privacy
La cartella clinica deve essere leggibile.
Il Garante per la protezione dei dati personali chiede maggiori tutele per i pazienti e stabilisce che la cartella clinica deve essere leggibile.
Secondo il Garante, se la cartella clinica risulta illeggibile per la grafia di chi l’ ha redatta, questa deve essere trascritta in modo che le informazioni in essa contenute siano chiare per il malato.
È infatti l’articolo 13 della legge 675/96 che prevede, che i dati personali devono essere estratti e comunicati all’interessato in forma intelligibile ed il principio viene ulteriormente specificato nel Dpr 501/98, quando in riferimento ad alcune modalità di riscontro al diritto di accesso, sancito dalla legge 241/90, si afferma che la comprensione dei dati deve essere agevole e obbliga il titolare del trattamento, ad adottare opportune misure per agevolare l’accesso ai dati da parte degli interessati.
Rilascio di filmati
L’ospedale è tenuto a rilasciare copia della registrazione effettuata poiché secondo la legge 241/90 e successive modificazioni è considerato documento amministrativo “ogni rappresentazione grafica, fotocinematografica, elettromagnetica o di qualunque altra specie del contenuto di atti, anche interni o non relativi ad uno specifico procedimento, detenuti da una pubblica amministrazione e concernenti attività di pubblico interesse, indipendentemente dalla natura pubblicistica o privatistica della loro disciplina sostanziale”.
Inoltre il Garante sulla Privacy si è espresso in merito con il provvedimento del 20 settembre 2006 stabilendo che :
– Il paziente ha il diritto ad ottenere la videocassetta del proprio intervento chirurgico. Il paziente, infatti, può accedere a tutti i dati che lo riguardano, in qualunque documento,
supporto (anche visivo), o archivio, i dati siano contenuti o registrati.
– la presenza, nella documentazione richiesta dal paziente, di dati relativi ad altre persone non fa venir meno i diritti dell’interessato. Poiché è possibili comunque provvedere alla cancellazione dei dati di terzi. Il Garante, quindi, ha obbligato a fornire il documento videoregistrato ma soltanto per la parte relativa all’intervento del cittadino richiedente.
– Successivamente alla richiesta del cittadino di riprodurre i dati personali su uno speciale supporto (riproduzione su videocassetta), il titolare del trattamento (la direzione sanitaria dell’ospedale) può chiedere all’interessato un contributo spese nella misura massima di 20 euro, come previsto dalla determinazione generale del Garante n. 14 del 23 dicembre 2004 in G.U. dell’8 marzo 2005,

Sintesi: quali sono gli obblighi di conservazione del materiale sanitario da parte degli ospedali e delle Aziende Ospedaliere in regime di ricovero
-le cartelle cliniche di ricoveri ordinari, day hospital, day surgery devono essere
conservati per un tempo illimitato.
-La documentazione iconografica radiologica, ed ogni materiale diagnostico
(ecografia, preparati istologici o citologici), tracciati, fotografie e filmati devono
essere conservati per un periodo di almeno 10 anni (D.M. San del 14 febbraio
1997)
I relativi referti sono conservati per un tempo illimitato.

MODULO ACCESSO AGLI ATTI

Carta della qualità della cartella clinica